こんにちは。
たくゆう耳鼻咽喉科クリニックの黒田です。

本日は、長びく夜間に強い咳のお話です。

・熱も無いし、のども痛くないけれども、咳だけがなかなか治らない。
・昼間は何ともないけれど、夜になると咳がひどくなる。
・病院から咳止めをもらっているし、胸のレントゲンも聴診音も異常がないのに咳が続く。

そんな経験はないでしょうか。

咳がある時には咳止めの薬を長く飲んでいれば、いずれは治るのでしょうか。
私はそうは思いません。
長びく咳に、脳へ直接作用する中枢性咳止めを漫然と使用することは、症状が良くならないだけではなく、原因が分からなくなるため、場合によってはやめた方が良いかもしれません。
（麻薬の「リン酸コデイン」、 非麻薬の「アストミン」、「メジコン」、「アスベリン」など）

咳の原因にも色々な種類があり、その原因に応じた治療をしなければ、咳止めを内服しても症状の改善は期待できません。一つの例として、以前に「後鼻漏による咳」をご紹介いたしました。いくら咳止めを使用しても、鼻の治療をしなければ治らない咳です（詳細については、過去の記事をご参照ください）。

胸の検査を受けても異常が無く、のどに炎症も無い、後鼻漏も無いのに咳が続く場合は、どのように考えたらよいのでしょうか。

長びく咳の原因疾患には以下のようなものが考えられます。

   

上記の4. 5. 6.が、鼻炎や副鼻腔炎が関連した咳です。
今回は頻度の高い、2.「咳喘息」と3.「アトピー咳嗽」についてご説明いたします。

日本における慢性咳嗽（3週間以上の咳）の３大原因は、
・咳喘息
・アトピー咳嗽
・副鼻腔気管支症候群
です。

上記とよく似た言葉で 『気管支喘息』 がありますが、こちらは、
１）    気管支の粘膜が腫れて、その周囲の筋肉も収縮して、空気の通り道が狭くなる病気。
２）    突然に「ヒューヒュー」「ピーピー」「ゼイゼイ」とする息苦しさや咳が出る病気。
（これを「喘鳴（ぜんめい・ぜいめい）」と言います）
３）    薬で改善することが多いですが、重症の場合には入院が必要になることがあります。
４）    「ヒューヒュー」「ゼイゼイ」と喘鳴があって苦しい場合には、小児科や内科を急いで受診されることを強くお勧めいたします。

今回は、「咳喘息」と「アトピー咳嗽」の症状や治療について、分かりやすくご説明していきたいと思います。

【咳喘息】

　喘鳴や呼吸困難を伴わず、症状は乾いた咳のみです。夜間(特に就寝時、夜中から早朝、起床時など)に多く、温度差のある空気を吸い込んだ時にも生じます。

　発生原因はまだ明らかではありませんが、気管支の周りの筋肉に軽度の収縮が起こり、筋肉内の神経を通じて脳の咳中枢が刺激され、その結果として咳が出ると考えられています。したがって、気管支の筋肉の収縮を改善する気管支拡張剤が有効です。

　咳喘息の簡易診断基準ですが、
（１） 喘鳴を伴わない咳が、３週間以上持続。病院で聴診をしても喘鳴がない。
（２） 気管支拡張剤が有効
です。
つまり、気管支喘息とは診断されなくても、気管支拡張薬がよく効くのです。

　治療ですが、
軽症： 気管支拡張薬のみ、又はロイコトリエン拮抗薬の併用で咳嗽が消失。
中等症： 吸入ステロイド薬の併用で咳嗽が消失。
重症： 経口ステロイド薬の併用で咳嗽が消失。
難治性：上記の治療でも咳嗽が消失しない場合。
（重症と難治性は専門医の診療が必要です）。

※ 咳喘息の30％は、数年の内に典型的喘息を発症しますが、長期吸入ステロイド療法は
これを予防する効果があります。

※    咳喘息は、短期間で治療を中断してしまうと再発しやすい傾向があり、２～３ヶ月間の吸入ステロイド薬による治療が必要です。

※    咳喘息は気道のアレルギー反応と末端の気道の閉塞が特徴的な病気です。そこで、気道のアレルギー反応を抑える吸入ステロイド薬と気道の閉塞を抑える気管支拡張薬が、一度に吸入することのできる「合剤」があります（最後にご紹介いたします）。

【アトピー咳嗽】

　1989年に日本から提唱された疾患概念で、乾いた咳が出ます。夜間(特に就寝時、夜中から早朝、起床時など)に多く、温度差のある空気を吸い込んだ時にも生じます。気管支拡張薬が無効で、ヒスタミンH1-拮抗（きっこう）薬とステロイド薬が有効です。

「アトピー素因」とは、アレルギー性疾患の既往歴がある、家族にアレルギー疾患の方がいるなど、アレルギー疾患を発症する可能性のある素因、という意味です。気管支喘息、アレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎、アトピー性皮膚炎のいずれかの既往がある方は、これに該当します。

　気管や気管支に好酸球というアレルギー細胞が関連した炎症が生じ、これらの表面の知覚神経が過敏になり、咳感受性が亢進して咳が出ます。咳喘息でも同様の病態は生じますが、アトピー咳嗽では末梢気道（内径が2mm未満の細い気管支）には生じないのが違いです。

　アトピー咳嗽の簡易診断基準ですが、
（１）    喘鳴や呼吸困難を伴わない乾性咳嗽が３週間以上継続
（２）    気管支拡張薬が無効
（３）    アトピー素因を示唆する所見や、痰に好酸球（アレルギー細胞）の増加がある
（４）    ヒスタミンH1拮抗薬 又は/及び ステロイド薬で咳発作が消失
です。
咳喘息とアトピー咳嗽は、区別するのが難しい場合もあります。気管支拡張薬が無効でヒスタミンH1拮抗薬やステロイド薬で改善することが、診断の決め手になることもあります。これを診断的治療と言います。

※アトピー咳嗽が気管支喘息に移行することは、原則としてありません。よって、症状が軽快した場合、咳喘息では長期吸入ステロイド療法が推奨されますが、アトピー咳嗽では治療を終了します。

以上、長びく咳について、私なりにまとめると、以下の図のようになります。
長びく咳があれば、まずは内科の先生の診察を受けて、胸のレントゲンや聴診で異常がないことを確認してもらうことが重要です。肺結核やマイコプラズマ肺炎、COPDなどの肺疾患がないことが確認されたのに、咳が長引いているときは、以下の様に考えることができます。

疾患別の治療薬は以下の通りです。

http://www.3nai.jp/weblog/entry/27953.html
（金沢大学呼吸器内科ホームページより）

　では、咳が長引いて夜も眠れないような場合、気管支拡張剤だけを使って様子見となるのでしょうか。
　それが「咳喘息」だった場合には症状は改善するでしょうが、もしも「アトピー咳嗽」だった場合には、症状の改善は期待できません。次回の受診日まで症状の改善がない可能性があることから、実際の診療の際には、咳の状態やアトピー素因の有無などにより、ロイコトリエン拮抗薬やステロイド吸入剤なども一緒に処方することがあります。アレルギー性鼻炎の患者さんは、ヒスタミンH1拮抗薬とロイコトリエン拮抗薬を同時に処方することもあります。

【長引く咳の治療に使う薬（例）】

（１）気管支拡張薬

ホクナリンテープ

ベラチン

セレベント

メプチン

（２）ロイコトリエン拮抗薬
ロイコトリエンという気管支収縮や分泌物（痰）の増加作用を有する物資の作用を阻害する薬で、気管支拡張作用と気道炎症抑制作用を有する薬です。アレルギー性鼻炎合併喘息や運動誘発性喘息、アスピリン喘息に有効な薬です。

キプレス

オノン 

（３）ヒスタミンH1拮抗（きっこう）薬
（3）ヒスタミンH1拮抗（きっこう）薬
いわゆるアレルギー用の内服薬です。
咳が主訴で、鼻の症状は無いのになぜ鼻炎薬を処方されるのが疑問の方もいらっしゃる方もいるかもしれません。しかし、前述の通り、アレルギー素因のある方では高い咳止め効果が得られることがあります。
 

ザイザル

アレグラ

アレロック

 

ジルテック ドライシロップ

（４）吸入ステロイド

フルタイド

キュバール

オルベスコ

パルミコート

（５）合剤
　（気管支拡張薬）+（吸入ステロイド） の両方が入った合剤です。
　咳喘息には著効し、アトピー咳嗽には気管支拡張薬成分は無効ですがステロイド成分の効果があります。
　特に咳の症状が強い時期には、合剤を使うことにより咳が速やかに改善します。治療を開始した当日、遅くとも数日中までには「とてもよく効いた」「眠れるようになった」と多くの患者さんがその効果を実感できます。
 

アドエア

シムビコート

繰り返しになりますが、
「長びく咳」 ＝ 「咳喘息 または アトピー咳嗽」
では、ありません。

「ヒューヒュー」「ピーピー」という音のある咳や呼吸音がある場合、さらに呼吸苦も伴っている場合には、急いで小児科や内科を受診することをお勧めいたします。

また、見逃してはいけない肺疾患（結核や肺炎、百日咳、腫瘍など）がないかの確認のために、小児科や内科の先生に肺を診察していただくことも重要です。

3週間未満の短期間の咳はもちろん、3週間以上の長びく咳でお困りの場合にも、当院にお気軽にご相談ください。